La úlcera venosa constituye el último grado de una insuficiencia venosa cualquiera que sea la clasificación que de la misma se haga. Normalmente aparece en la región supramaleolar interna, aunque también puede aparecer en la zona externa o situarse ligeramente hacia arriba a la altura de media pantorrilla. Su tamaño es variable , y se caracteriza por la falta de dolor, (excepto cuando están infectadas). La piel que rodea la úlcera, normalmente muestra todos los signos de la dermatosis de la insuficiencia venosa, con pigmentación ocre, lipoesclerosis, cianosis, induración, en ocasiones hasta osificación. Frecuentemente se halla alrededor de la úlcera una vena insuficiente, con marcado reflujo.
Del 25-% al 50% de las úlceras de las piernas no están completamente curadas después de 6 meses de tratamiento, y alrededor el 70% de las úlceras de la pierna son causadas por enfermedad venosa, y casi el 20% se deben a insuficiencia arterial o enfermedad arteriovenosa mixta.
Los factores de riesgo para las úlceras venosas de la pierna son: edad avanzada, sexo femenino, antecedentes familiares de úlcera venosa de la pierna, raza blanca, antecedente de trombosis venosa profunda o flebitis, lesión previa en la pierna, edema crónico de la pierna, sedentarismo y bipedestación prolongada, así como para todos los tipos de úlceras: diabetes mellitus, hipertensión, hiperlipidemia, obesidad y tabaquismo.
Características fisiopatológicas
Cuando las válvulas en las venas de las piernas están dañadas o las venas están dilatadas se produce el flujo sanguíneo retrógrado e hipertensión venosa. La presión venosa ambulatoria sostenida provoca la extracción de líquido y proteínas causantes de edema y extravasación de glóbulos rojos, lo que a su vez da como resultado el depósito de hemosiderina y pigmentación.
La interrupción mecánica de las células endoteliales y su cobertura de glicocáliz provoca la marginación y activación de los leucocitos, lo que conduce a la inflamación persistente y el estrés oxidativo, junto con la expresión de múltiples citocinas y quimiocinas. La excesiva expresión de metaloproteinasas de la matriz altera la renovación del colágeno y provoca la destrucción de los tejidos dérmicos y la ulterior formación de úlceras.
El depósito de fibrina pericapilar atrapa a los factores de crecimiento e interrumpen la difusión de oxígeno, contribuyendo así a la hipoxia tisular local. El resultado final es una herida abierta, que drena, con superposición de esfacelo e induración circundante.
Diagnóstico
Típicamente, las úlceras venosas de la pierna ocurren sobre el aspecto medial de la pierna entre la parte inferior de la pantorrilla y el maléolo medial, acompañadas de edema, pigmentación (hemosiderina y melanina combinadas), dermatitis venosa, atrofia blanca (cicatrices blancas como porcelana, telangiectasia y pigmentación) y lipodermatoesclerosis.
Los pacientes suelen relatar dolor o sensación quemante (o ambos) e hinchazón en la pierna, que va en aumento durante el día y disminuye con la elevación de la pierna. La historia del paciente también puede revelar trombosis venosa profunda, trauma o cirugía en la pierna afectada. Las úlceras venosas de la pierna son superficiales y de forma irregular, y contienen tejido de granulación o fibrina amarilla. El reflujo venoso puede ser diagnosticado mediante el ecoDoppler de la pierna.
Terapias
La terapia de compresión es muy recomendable para las úlceras venosas de la pierna. El vendaje compresivo se aplica desde los dedos de los pies hasta las rodillas y debe incluir el talón. Se aplica la presión graduada, con más presión en el extremo distal. Cada envoltura sucesiva debe superponerse a la anterior en un 50%. Varios ensayos clínicos importantes y revisiones sistemáticas han concluido que la terapia compresiva, en comparación con la no compresiva, promueve la curación de las úlceras venosas de la pierna y reduce el riesgo de recurrencia, siendo similar a la intervención quirúrgica.
Los sistemas multicomponentes que contienen un vendaje elástico parecen ser más eficaces que aquellos que solo tienen componentes no elásticos. Para el tratamiento de las úlceras venosas de la pierna con venas varicosas, síndrome postrombótico o linfedema se recomiendan presiones de compresión entre 30 y 40 mm Hg. En su práctica, los autores utilizan una terapia de compresión modificada para pacientes con enfermedad arterial leve a moderada (por ej., IBT entre 0,5 y 0,8) aplicando vendaje no elástico o reduciendo el número de capas de compresión y hacen un seguimiento semanal de los pacientes para asegurar que el flujo arterial sea el adecuado.
En los casos severos no está indicada la compresión porque puede reducir aún más el flujo arterial. La ablación venosa parece reducir la incidencia de recurrencia y puede facilitar la curación de las úlceras venosas de la pierna, aunque aún falta evidencia de estudios bien realizados.
El reflujo superficial de la vena se puede tratar de forma ambulatoria con procedimientos tales como la escleroterapia o la ablación venosa mediante láser o radiofrecuencia. Debido al concepto de que la inflamación juega un papel en la patogénesis de las úlceras venosas de la pierna, dos pequeños ensayos aleatorizados y controlados evaluaron la eficacia de agregar a la compresión una dosis de 300 mg/día de aspirina por vía oral, lo cual llevó a resultados beneficiosos. Sin embargo, el tamaño pequeño de la muestra y los problemas relacionados para el estudio de la calidad (seguimiento corto y pobre descripción del placebo) limitan la capacidad de arribar a conclusiones con respecto a los beneficios y daños del uso regular de aspirina en estos casos.
Los autores indican aspirina a los pacientes con úlceras venosas de la pierna cuando no está contraindicada. A pesar de la falta de datos de ensayos aleatorizados y controlados, a menudo se utiliza el injerto de piel autóloga de espesor dividido para desbridar las UEI crónicas no infectadas que no cicatrizan, especialmente las úlceras venosas de la pierna, con una tasa de éxito de hasta el 90% a los 5 años.
Debido a que se ha demostrado que la cirugía (por ejemplo, la ligadura y extracción de venas) reduce la incidencia de recurrencia de las úlceras venosas de las piernas, los pacientes con UEI crónicas que no han sanado a pesar del desbridamiento deben ser derivados a un cirujano vascular para considerar la intervención venosa. Para las úlceras venosas de la pierna causadas por venas varicosas pequeñas que no sean del tipo safeno se puede usar la intervención endovenosa junto con la compresión.
Fuentes: intramed.net / ulceras.net
