Se han propuesto estrategias racionales para prevenir los anticuerpos antitoxina, incluyendo la reducción de la carga proteica y evitar la sobreexposición a la toxina. Los preparados de TBA en las últimas dos décadas ya poseen una carga proteica mucho menor que en los años noventa. En cualquier caso, se han propuesto algunas estrategias tanto temporales como en relación con la dosis o la exposición antigénica.
¿Son todos los serotipos de toxina botulínica igual de inmunógenos?
Algunos serotipos son más inmunógenos que otros. En clínica humana, por el momento, se usan la TBA y la toxina botulínica de tipo B (TBB); posiblemente en un futuro cercano se incluya la toxina botulínica de tipo E, que cuenta con un mecanismo muy similar a la TBA, pero de efecto clínico mucho más breve. La TBB es mucho más inmunógena que la TBA, y en algunos pacientes bastan pocas infiltraciones para desencadenar la presencia de anticuerpos.
Aunque la TBB es una posibilidad terapéutica razonable para quienes tienen resistencia secundaria a la TBA, hay que considerar que, a su vez, puede desencadenar anticuerpos con rapidez. También hay que considerar que hay actividad cruzada frente a la TBA y la TBB, por lo que en muchas ocasiones la presencia de anticuerpos contra una de ellas implica resistencia parcial a la otra.
¿Existe la resistencia primaria a la toxina botulínica?
Aunque resulta excepcional, pueden existir casos de resistencia primaria a la toxina botulínica. Algunos pacientes nunca responden de forma apreciable ya desde la primera infiltración, y no se objetiva atrofia muscular tras el tratamiento ni la presencia de anticuerpos antitoxina. Este hecho aún no tiene explicación adecuada y se ha sugerido la presencia de fibrosis, la técnica o dosis inadecuadas, incluso alteraciones congénitas estructurales de la terminal neuromuscular que impiden la absorción del fármaco.
¿Es irreversible la presencia de anticuerpos antitoxina?
Algunos pacientes tras altas dosis de TBA desarrollan con el tiempo anticuerpos neutralizantes. Estos anticuerpos suelen reaccionar contra la cadena pesada e impiden el acoplamiento de la TBA con su receptor específico en la terminal neuromuscular. Sin embargo, no todos los pacientes con resistencia secundaria presentan estos anticuerpos, y no todos los pacientes que desarrollan anticuerpos dejan de responder.
En cualquier caso, la presencia de los anticuerpos generalmente se asocia a pérdida de eficacia. Estos anticuerpos pueden oscilar con el tiempo o desaparecer espontáneamente, en especial tras una temporada sin infiltración de TBA. Por ello, en pacientes con resistencia secundaria y anticuerpos confirmados, una alternativa terapéutica razonable es esperar una temporada (> 6 meses) y volver a intentar la infiltración pasado este tiempo.
¿Existen reacciones inmunológicas generalizadas con la toxina botulínica?
Como toda proteína compleja, la toxina botulínica puede –aunque en raras ocasiones– desencadenar reacciones inmunológicas generalizadas. Probablemente, la reacción más frecuente sea un estado pseudogripal, en especial en los pacientes más jóvenes. Esta reacción, generalmente moderada y transitoria, se ha relacionado con una liberación de citocinas. Se han descrito reacciones inmunológicas más graves, incluyendo polirradiculitis y neuropatía óptica, aunque estos efectos secundarios son excepcionales.
¿Son bioequivalentes los diversos productos de TBA?
Desde hace muchos años se ha intentado establecer relaciones de equivalencia entre diversos productos de TBA. En el mercado de los países occidentales hay actualmente tres productos disponibles:
Onabotulinumtoxina A (Botox ®/Vistabel ®; Allergan, Estados Unidos).
Abobotulinumtoxina A (Dysport ®; Ipsen, Reino Unido).
Incobotulinumtoxina A (Xeomin ®/Bocouture ®; Merz Pharmaceuticals, Alemania).
Existen bastantes estudios comparativos entre la onabotulinumtoxina A, la abobotulinumtoxina A y últimamente también con la incobotulinumtoxina A . Los estudios muestran una sorprendente variación en las ratios de equivalencia dependiendo de la patología estudiada y la zona inyectada. Por ejemplo, las ratios entre la onabotulinumtoxina A y la abobotulinumtoxina A oscilan entre 1 a 1 y más de 1 a 4. Como sugieren muy razonablemente diversos autores, no existe una equivalencia fija entre productos; éstos no son bioequivalentes, son fármacos distintos con una curva dosis-respuesta diferente. No es aconsejable ni práctico usar tablas de conversión entre ellos, ya que la dosis-respuesta varía con cada uno, esto es, la dosis apropiada varía con el tipo de toxina botulínica.
Desde el punto de vista práctico, algunos médicos/pacientes prefieren una formulación u otra (no respondedores, disponibilidad, preferencia del facultativo…). La experiencia y las preferencias individuales deciden en muchos casos la elección.
¿Es razonable la infiltración con régimen temporal variable o flexible?
La infiltración de la TBA idealmente tendría que basarse en el tiempo medio de actuación del fármaco, y éste es variable dependiendo del tipo de distonía y de la dosis empleada. La duración de la respuesta terapéutica es muy variable, desde 9-12 semanas, con extremos que oscilaban de 3 a 24 semanas.
Como la mayor parte de pacientes tratados con TBA requieren tratamientos a largo plazo, adaptar el intervalo de las infiltraciones a sus necesidades es un paso lógico que en la práctica se viene realizando desde hace muchos años. Recientemente se ha introducido el concepto de ‘régimen flexible’ de administración. Esta técnica es razonable, especialmente con distonía cervical dolorosa, pero no hay evidencia de que la técnica flexible se deba circunscribir absolutamente a una marca determinada.
¿Puede emplearse el régimen flexible con todas las toxinas disponibles?
La recomendación del intervalo de las 12 semanas se basó en los resultados de los ensayos clínicos de registro, y éstos no valoraron la posibilidad de otros regímenes de administración.
A la vista de los resultados de una revisión sistemática, no existe prueba sólida alguna que impida utilizar el régimen flexible con cualquier marca de TBA si el caso así lo requiere.
Fuente: neurologia.com
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